L’artrodesi dell’articolazione interfalangea distale delle dita lunghe della mano. Nuova proposta.

Dott.ssa Silvia Giordani

Riassunto. La tecnica chirurgica di trattamento dell’artrosi interfalangea distale delle dita lunghe è ampiamente descritta e molte sono le esperienze che ne confermano la validità, in letteratura. Noi vi proponiamo questo nuovo mezzo di sintesi semplice e stabile che è l’X-Fuse. Sulla base della nostra esperienza, riportiamo le peculiarità tecniche e i risultati dell’applicazione di questo presidio chirurgico:

• Tecnica chirurgica
• Caratteristiche dell’X-Fuse
• Prognosi

Parole chiave: Artrodesi DIP delle dita lunghe della mano e X-Fuse.

INTRODUZIONE

L’artrodesi dell’articolazione interfalangea distale è una procedura accettata per il trattamento di dolore, deformità o instabilità associata ad artrosi o condizioni traumatiche. Le indicazioni principali sono osteoartrosi degenerativa o traumatica, artriti reumatiche. Nella maggior parte dei casi la fusione della DIPJ risulta funzionale ed estetica con una morbilità accettabile.

Una delle tecniche chirurgiche più nota è la stabilizzazione con filo di k che funge solo da compressione della superficie osteotomia. In letteratura le complicanze sono molte e comprendono: mobilizzazione precoce del filo di k, pseudoartrosi, necrosi cutanea dorsale, osteomielite, la rigidità della PIPJ e parestesie. Di conseguenza diversi autori hanno proposto tecniche alternative per evitare queste complicanze. Iselin and Pradet (1) hanno proposto per primi la fissazione dell’osteotomia con vite e successivamente altri autori hanno modificato questa intuizione con viti oblique oppure viti intraossee per evitare la prominenza distale della vite stessa (2,3,4,5,6). Si è così evitata questa complicanza ma la percentuale di pseudoartrosi rimane invariata, del 15%. Cercando di evitare le complicanze su descritte noi abbiamo adottato un nuovo e semplice mezzo di sintesi, l’X-Fuse.

MATERIALI E METODI

Presso il Dipartimento di Ortopedia di Piacenza e Fiorenzuola sono stati effettuati 7 interventi di artrodesi dell’articolazione interfalangea distale delle dita lunghe della mano su 6 pazienti nel periodo tra ottobre 2007 e il 2008. L’intervento chirurgico da noi adottato è l’artrodesi con accesso dorsale. Questa tecnica chirurgica è una metodica che prevede la stabilizzazione dell’osteotomia per mezzo di una agrafe intramibollare elastica (fig.1).

fig.1

TECNICA CHIRURGICA

Si esegue un’incisione ad H sulla faccia dorsale della DIP e si seziona ugualmente il tendine estensore con la capsula conservandone un lembo per la copertura successiva. Si sezionano i legamenti alari e si espone la superficie articolare della testa della P2 e la base della P3, si esegue così il fresaggio delle superfici articolari con strumentario apposito. Utilizzando la raspa dedicata si esegue l’alesaggio del canale midollare delle falangi, prossimale e distale. A questo punto, inserita la prova si può testare la stabilità e i gradi di flessione dell’impianto definitivo (0°-15°-25°). Si posiziona l’X-Fuse definitivo con l’apposita pinza di presa, con l’ausilio dell’amplificatore di brillanza. Si consiglia di suturare accuratamente la capsula e la cute (fig.2).

fig. 2

RISULTATI

È stata posizionata sempre una X-Fuse a 15° per consentire maggior presa sui polpastrelli. Si è eseguita la medicazione della ferita chirurgica frequentemente e la rimozione dei punti di sutura a circa 15gg dall’intervento. Si è evidenziata un ritardo di guarigione della ferita stessa in un caso, ma senza conseguenze. Non abbiamo utilizzato splint di alcun tipo per la buona stabilità immediata dell’impianto stesso. La valutazione soggettiva del dolore è in linea con la letteratura. Nessuno dei 6 pazienti finora operati ha espresso alcun disagio legato alla mancata motilità dell’apice del dito operato.

DISCUSSIONE

Lo scopo dell’artrodesi è quello di eliminare il dolore, di rendere stabile l’apice del dito migliorando la forza di presa (pinch) del dito stesso e questo è stato raggiunto nella totalità dei casi (fig.3). I presupposti per una buona artrodesi sono una buona superficie di contatto ossea e buona compressione dell’osteotomia stessa.

fig.3: paziente con artrosi deformante

Inoltre la scelta del mezzo di sintesi sicuramente contribuisce ad un buon risultato:

• l’utilizzo di pin riassorbibili ha dato una percentuale troppo alta di mancata consolidazione, il 15% (7).
• i fili di kirschner il 4% con la necessità di continue medicazioni dei tramiti dei fili stessi (8).
• la vite a compressione presenta un range di fallimento tra 0 e 20% per le numerose casistiche in letteratura ed in questo caso le più frequenti complicanze sono legate a dolore del polpastrello e a mobilizzazione della vite stessa (9-10).

Questa tecnica chirurgica risulta essere di facile esecuzione e presenta risultati clinici e radiografici ottimi, sia a breve che a lunga termine, in linea con la letteratura. L’esecuzione tecnica e l’applicazione dell’X-Fuse è semplice e veloce e il post-operatorio ridotto alle necessarie medicazione della ferita chirurgica e alla rimozione dei punti a 2 settimane dall’intervento; la mobilizzazione attiva della mano e l’utilizzo del polpastrello interessato inizia dopo una settimana dall’intervento senza alcun tipo di splint!

fig 4: paziente di 74 anni, controllo post-operatorio e rx a 4 mesi

La guarigione a breve termine è avvenuta in tutti i casi. A nostro avviso questo nuovo mezzo di sintesi interna è un’ottima soluzione per ridurre i tempi di guarigione in caso di artrodesi dell’articolazione interfalangea distale delle dita della mano e ripresa delle normali attività fisiche. Riteniamo comunque di dover porre particolare attenzione per evitare infezioni e deiscenze della ferita chirurgica che possono comprometter un ottimo risultato.

Bibliografia

1. Faithfull DK, Herbert TJ. Small joint fusions of the hand using Herbert screw. J Hand Surg 1984; 9B
2. Carroll RE, Hill NA. Small joint arthrodesis in hand reconstruction. J Bone Joint Surg 1969; 51A: 1219-1221
3. Engel J, Tsur H, Farin I. A comparision between Kirschner wire and compression screw fixation after arthrodesis of the distal interphalangeal joint. Plast Reconstr Surg 1977; 60:611-614.
4. Wexler MR, Rousso M, Weimberg H. Arthrodesis of finger joint by dynamic external compression using dorso-ventral kirschner wires and rubber bands. Plast Reconstr Surg 1977; 60:882-885.
5. Brutus JP, Palmer AK, Mosh JF, Harley BJ, Loftus JB. Use of a headless compressive screw for distal interphalangeal joint arthrodesis in digit: clinical outcome and review of complications. J Hand Surg 2006A; 31:85-89.
6. Stern PJ, Fulton DB. Distal interphalangeal joint arthrodesis: an analysis of complications. J Hand Surg 1992A; 71:1139-1145.
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9. Olivier LC, Gensigk F, Board TN, Kendoff D, Krehmeier U, Wolfhard U. Arthrodesis of the distal interphalangeal joint: description of the new technique and clinical follow-up at 2 years. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:307-311.
10. Brutus JP, Palmer AK, Mosher JF, Harley BJ, Loftus JB. Use of the headless compressive screw for distal interphalangeal joint arthrodesis in digits: clinical outcome and review of complications. J Hand Surg 2006A; 31:85-89.